Por Aline Gonçalves, Luciana Murad e Rachel Duarte
Segundo o Painel de Estatísticas Processuais de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), foram identificados, em 2022, cerca de 460 mil novos processos judiciais sobre saúde no Brasil, sendo 164 mil sobre saúde suplementar.
Dados disponibilizados em 2023, por pesquisa realizada pela FGV, apontam que 60% das demandas ajuizadas são julgadas a favor do beneficiário, sendo fornecimento de medicamentos, tratamento médico-hospitalar, reajuste contratual e leitos hospitalares os assuntos mais judicializados.
O grande volume de ações na área traz impacto econômico-financeiro, comprometendo a sustentabilidade do sistema de saúde como um todo. Mas, ao invés de focar na judicialização como problema, é preciso entender as causas subjacentes que levam a esse fenômeno e identificar as oportunidades de aprimoramento da regulação que podem evitar a judicialização.
É preciso considerar que o fenômeno da judicialização deve ser observado pelo prisma da consequência e não da causa, e que o ajuizamento de demandas judiciais pelos beneficiários é reflexo, muitas vezes, de questões que poderiam ter sido resolvidas pelos agentes de regulação do mercado, responsáveis pela criação de regras visando justamente tutelar o relevante interesse público envolvido no tema da saúde suplementar.
Ao analisar o comportamento desse complexo mercado, fica fácil perceber que, quando a regulação não cumpre seu papel e os canais de comunicação das operadoras com o beneficiário não são efetivos e preparados, a judicialização não só acontece como tende a se dar de forma crescente, funcionando, em verdade, como um grande sinalizador de pontos de atenção a serem trabalhados e disciplinados, como forma de trazer harmonização ao sistema.
A regulação eficaz é fundamental para garantir o equilíbrio entre os interesses dos beneficiários e das operadoras e, quando essa regulação falha, os beneficiários se veem obrigados a buscar no Judiciário a solução para seus problemas.
E nesse sentido, é necessário o engajamento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com o aprimoramento e criação de normas focadas não na sanção, mas na disciplina e orientação do mercado, capaz de funcionar como incentivo para a melhoria nos processos ligados à assistência do beneficiário.
Atenta a essa realidade, a Agência deu um passo importante ao estabelecer como meta da agenda regulatória 2023-2025, a criação de incentivos à melhora do relacionamento entre operadoras e beneficiários, abrindo, no final de 2023, a Consulta Pública nº 121 com o objetivo de obter contribuições de toda a sociedade para a proposta de revisão da Resolução Normativa 395/2016, que visa justamente a promoção de melhorias nos serviços de atendimento aos clientes a serem empregadas pelas operadoras de planos de saúde e administradoras de benefícios.
Trata-se da salutar transição da uma regulação de ordem e comando, em que o enfoque é o estabelecimento de obrigações e punições, para uma regulação responsiva, focado na criação de incentivos regulatórios e econômicos, a fim de estimular ações colaborativas por parte dos entes regulados.
Esse movimento representa uma sinalização positiva para o mercado e um grande avanço no sentido de colocar o foco de atenção na causa, e não na consequência. Ao olhar para os números do Judiciário, tanto operadoras quanto a Agência podem entender as falhas operacionais e os vácuos normativos que resultaram na judicialização, cabendo a cada uma, dentro de sua esfera de atuação, adoção de medidas capazes de corrigir fluxos e contribuir para que o sistema subsista de forma viável.
Esse duplo movimento, ensejado pela ANS, por meio da criação de políticas públicas materializadas a partir das RNs, e pelas operadoras, a partir da melhoria do diálogo e do relacionamento com seus beneficiários, na mesma medida que traz resultados positivos na qualidade assistencial prestada aos consumidores, contribui e incentiva a redução no volume de demandas judicializadas.
Aqui, nos referimos especificamente às questões cuja judicialização poderia ter sido evitada com uma maior resolutividade da operadora junto ao beneficiário, já que grande parte das demandas levadas ao Judiciário buscam obter provimentos que não são amparados pelas normas regulatórias.
No âmbito da saúde suplementar o que se espera é que a ANS possa continuar evoluindo no sentido de entender o fenômeno da judicialização como sinalizador de pontos sensíveis, que demandam uma atuação mais efetiva e desvinculada do foco sancionatório, adotando uma regulação comprometida com seu papel educativo, orientador e capaz de trazer o equilíbrio necessário à sustentabilidade do setor. A missão não é simples, mas é essencial para que o sistema possa subsistir de forma saudável.
*Aline Gonçalves, Luciana Murad e Rachel Duarte são advogadas do Bhering Cabral Advogados.
