O setor enfrenta inúmeros desafios que envolvem as recentes modificações legislativas e alterações normativas, o aumento dos custos das novas tecnologias, a retomada de crescimento dos atendimentos em um mundo pós-pandemia, a judicialização e o envelhecimento da carteira.

Esses aspectos inviabilizam continuamente a previsibilidade da frequência de utilização dos beneficiários, que deveria ser uma das protagonistas do setor, contudo, as circunstâncias atuais impedem uma atuação preventiva e necessária das operadoras.

Segundo dados da ANS, o setor ao final de 2023 ultrapassou 51 milhões de beneficiários de planos de assistência médica e 32 milhões em planos odontológicos, o que poderia sugerir uma perspectiva positiva para o setor, no entanto, isso torna o cenário ainda mais desafiador.

Ademais, foi divulgado pela ANS que, o resultado das consultas médicas por beneficiário no 3º trim/2023 foi 12% inferior a 2019, ao passo que as terapias ambulatoriais, internações, procedimentos odontológicos e os exames ambulatoriais tiveram 4%, 6%, 6% e 15%, abaixo do 3º trim/2019, respectivamente.

O estudo aponta, ainda, que as terapias e os demais atendimentos ambulatoriais (atendimentos com fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, fonoaudiólogos e psicólogos) apresentaram aumento em relação ao 3º trim/2022. Assim, a expectativa é que o custo das despesas assistenciais ainda possa aumentar, com a equiparação à referência de padrão de utilização de serviços no setor antes da pandemia.

E nesse cenário, indaga-se: “Qual a melhor estratégia para a sustentabilidade da operadora?”.

Essa é uma pergunta difícil, dada a complexidade do sistema, mas, é possível definir estratégias que visam contribuir na garantia da sustentabilidade das operadoras, tais como: comercialização de produtos com mecanismos de regulação, implementação de modelos de Atenção Primária à Saúde, de programas de Governança Corporativa e de Promoção à Saúde.

Nota-se, portanto, que existem alternativas regulatórias que poderão cooperar para a estabilidade, proporcionando um pouco de controle financeiro e promovendo atenção à saúde, com linhas de cuidado e qualidade na prestação de serviços assistenciais.

Não obstante, um fator que impacta significativamente o setor há anos é a judicialização. Em notícia veiculada pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em junho de 2023, foram identificados aproximadamente 460 mil novos processos sobre saúde, sendo 164 mil sobre saúde suplementar em 2022.

E diante desse volume ainda é comum decisões na contramão da regulação no país, sendo escassos os julgados em que há uma estrita observância à legislação setorial e das disposições contratuais originalmente contratadas.

Veja bem, a judicialização é um direito de todos os cidadãos, o ponto aqui em discussão não se trata de impedir e/ou dificultar, a meu ver, as decisões devem seguir parâmetros tecnicamente definidos, objetivando uma judicialização equilibrada, sem determinações absurdas que prejudicam a sustentabilidade do setor.

Em recente decisão do STJ (RECURSO ESPECIAL Nº 2071955 – RS 2023/0151582-5) houve o reconhecimento de que a operadora não é obrigada a garantir cobertura de medicamento de uso domiciliar “canabinol”, mas, infelizmente, decisões como essa não são frequentes, especialmente, em 1ª instância.

Por mais que as operadoras reafirmem seu compromisso de cumprir com todas as obrigações impostas pela ANS, comercializem produtos com mecanismos de regulação, invistam em programas de promoção à saúde, façam uma gestão de riscos adequada à sua estrutura, a qualquer tempo tudo pode ser posto em questão com a crescente demanda do judiciário.

Alinhado a isso, manter uma sinergia entre as áreas internas na operadora é quase impossível, enquanto o setor regulatório define regras e critérios pautados nas normas setoriais, quem atua na esfera judicial depara com inúmeras dificuldades e impasses para o cumprimento de decisões que, em sua maioria, ignoram a regulação da ANS.

Talvez a única alternativa para a operadora, além das possibilidades asseguradas no ambiente regulatório, seja a redução na assimetria das informações, de forma que, a transparência e a divulgação da informação alcancem os beneficiários. Contudo, a ideologia de que os beneficiários pagam o plano e devem ter atendimento, sem qualquer restrição está intrínseca culturalmente na sociedade e, provavelmente, somente muito diálogo aberto e cooperação poderão frear essa demanda.

Existe uma tendência para investimentos em rede assistencial por recursos próprios e, nesse modelo, é possível estabelecer mecanismos de regulação assistencial, como o direcionamento a prestadores, a hierarquização do acesso e a implementação de programas de APS, porém na prática existe a resistência dos beneficiários. Afinal, persiste o sentimento que isso seja exclusivo para ganhos financeiros, ignorando-se o fato de que se trata de novas formas de cuidado, pensando no bem-estar e no tratamento preventivo, tendo em vista, também, o visível envelhecimento da população.

É claro que, com os recursos próprios a operadora terá maior flexibilidade na gestão das contas com a prestação do serviço, devido à dificuldade criada desde os primórdios da regulação com modelos de remuneração que utilizam somente de critérios quantitativos e, em decorrência disso, a elevação de custos assistenciais só aumenta e os reajustes dos planos seguem na mesma direção.

O ecossistema é complexo e a sustentabilidade da operadora não será definida com uma estratégia específica, mas com um conjunto de delas e enquanto o mercado não for enxergado como um serviço privado e houver a conscientização de todos os envolvidos, o colapso do sistema será uma consequência.

Portanto, a instabilidade do setor não atinge apenas operadoras, lembrando que será difícil operadoras de pequeno porte manterem-se sustentáveis, o que pode afetar, inclusive, a empregabilidade no país, mas, também, os beneficiários com aumento dos reajustes dos planos.

Por Débora de Figueiredo Coelho

*Débora de Figueiredo Coelho é Especialista Jurídico na Funcional Health Tech.

O Hospital e Maternidade Santa Joana, referência em gestações de risco e de alta complexidade, desenvolveu uma ferramenta de Big Data e Inteligência Artificial visando o apoio à decisão e ao manejo de casos graves de pré-eclâmpsia. A tecnologia contribuiu para a reduzir os casos de reinternação de pacientes acometidas pela doença, além de casos de politratamento e hemoderivados.

Segundo dados divulgados pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), a taxa de mortalidade materna no Brasil retornou aos patamares pré-pandemia: após atingir a taxa de 117 mortes por 100 mil nascidos vivos em 2021, voltou a 57 —índice similar ao ano de 2019. Entretanto, ainda está longe da meta da Organização Mundial da Saúde (OMS). A média mundial é de 223 mortes para cada 100 mil partos e a taxa de morte materna da Europa Ocidental é de 8 para cada 100 mil partos.

“Desde 2022 nossa taxa de morte materna, que já era uma das menores do mundo, é zero. Isso reforça que o cuidado, treinamento médico, protocolos, bem como ferramentas de apoio à decisão podem de fato impactar diretamente na saúde do paciente”, explica Eduardo Cordioli, diretor médico de Obstetrícia do Grupo Santa Joana.

Segundo dados do Ministério da Saúde (MS), a hipertensão na gestação é a maior causa de morte materna no Brasil, representando em torno de 35% dos óbitos a cada 100 mil nascidos. Além disso, as gestantes hipertensas têm mais risco de terem pré-eclâmpsia.

“A hipertensão e pré-eclâmpsia são o principal flagelo de saúde materna em nosso país. Cerca de 40% das pacientes que são internadas na UTI Semi-Intensiva da Instituição são mulheres acometidas com crises hipertensivas, tanto hipertensão crônica quanto pré-eclâmpsia. Por isso, é muito importante que o cuidado e a prevenção comecem no pré-natal”, destaca.

A pré-eclâmpsia é o aumento da pressão arterial a partir da 20ª semana de gestação, que pode acometer mulheres que normalmente apresentam ou não problemas de hipertensão. O quadro pode evoluir para um quadro grave da pré-eclâmpsia, sendo que sintomas são dor de cabeça, inchaço, retenção de líquidos, pressão alta e presença de proteína na urina. A evolução desse quadro pode levar à eclâmpsia, que causa convulsão, e à síndrome HELLP, com complicações com alto potencial de gravidade e risco de vida para o binômio mãe-bebê.

É cada vez mais urgente e imperativa a busca por soluções que promovam a sustentabilidade do sistema de saúde. Enquanto muitos discutem os avanços tecnológicos como o principal caminho para alcançar essa meta, é crucial reconhecer que uma reorganização estratégica do setor faz-se necessária. Mas como? A resposta pode ser simples: usando todos os elos da cadeia.

Sabemos que o cenário da saúde é complexo e todas as instituições atravessam o desafio de fazer mais com menos e equilibrar custo-efetividade. Por outro lado, existe uma questão óbvia de custo na saúde suplementar, que enfrenta cada vez mais problemas com a tal da sinistralidade e com o gasto excessivo dos segurados.

Inevitável, desta forma, um acúmulo de resultados operacionais negativos, que vêm ocorrendo desde 2021. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) tem enfatizado que o prejuízo operacional acumulado nos últimos três anos foi de cerca R$ 20 bilhões, considerando que para 2023 é estimado um novo déficit de cerca de R$ 10 bilhões, como no ano anterior.

Boa parte desse entrave está relacionado ao envelhecimento populacional. A maior velocidade de envelhecimento em todo mundo ocorre no Brasil e isso impacta muito no custo da saúde, uma vez que os idosos adoecem mais e necessitam de mais recursos.

Segundo dados do último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a idade média da população brasileira aumentou seis anos desde 2010 e atingiu os 35 anos em 2022. O índice de envelhecimento chegou a 55,2 em 2022, indicando que há 55,2 pessoas com 65 anos ou mais de idade para cada 100 crianças de 0 a 14 anos. E, ao mesmo tempo, o que vemos é uma diminuição da população em idade produtiva, que é quem custeia os planos de saúde. Esse sistema do mutualismo funciona, sim.

Além disso, temos a incorporação tecnológica que na medicina é importante e se consolida em velocidade acelerada. Vemos novas técnicas de diagnóstico, de intervenção, equipamentos e que, em um primeiro momento, gera um aumento de custos para o sistema, apesar de sabermos que lá na frente poderá reverter-se em benefícios extremamente relevantes. No entanto, é também preciso olhar para o hoje e para o que não requer investimento adicional.

Ou seja, esses fatores tornam mandatório que o sistema de saúde busque novas formas de se autofinanciar e novas abordagens que sejam mais inteligentes, mais racionais, modernas e que forneçam uma solução que seja viável de ser paga. Mesmo porque, todo esse cenário acaba resvalando e descarregando no colo dos usuários que recebem os reajustes sempre acima da inflação. Se podemos dizer algo, é que não está bom para nenhum desses elos da cadeia.

Os hospitais e clínicas de transição se encaixam muito bem nesse cenário. Graças à sua proposta assistencial diferenciada, representam importantes atores com muito a contribuir para a sustentabilidade do setor em sua totalidade. Oferecendo opções de cuidados para um determinado tipo de paciente e, além de trazer mais qualidade para o atendimento, são uma alternativa de custo mais acessível para a operadora. É mais do que evidente e está mais do que na hora, que este segmento cresça e integre de maneira mais ampla a cadeia de assistência à saúde. E isso só aumenta a nossa responsabilidade.

Nesse panorama, existe uma explicação. Se olharmos a plataforma de serviços de saúde, desde a medicina preventiva até o home care ou cuidados finais de vida, o paciente vai percorrendo uma trajetória de muitos locais de paradas, sendo um deles, podemos dizer, os hospitais de transição. Embora muitas pessoas não precisem utilizá-los depois da hospitalização, há muitos pacientes que não devem mais ficar internados em um hospital geral de alta complexidade, mas precisam de uma alternativa de atendimento antes de ir para casa.

A grande barreira ainda para que isso aconteça talvez esteja no desconhecimento sobre de que forma o setor de transição pode ajudar nesse percurso do paciente. O mercado de saúde como um todo apresenta uma certa ignorância do que fazemos. E isso vem de todas as partes. Não adianta também, por exemplo, termos a operadora como parceira se o médico não encaminhar o indivíduo para nós. É ele quem faz o relatório e esse encaminhamento.

Por outro lado, embora com as operadoras tenhamos, de certa forma, superado positivamente essa fase de entendimento, ainda existe uma gestão do fluxo interno e do gerenciamento do seu paciente para ter mais agilidade na tomada de decisões. Ou seja, melhorar os processos e definir quando o paciente deve ir para a transição.

Podemos dizer que, nesse caso, o desconhecimento é a respeito de como faz, afinal muitos hospitais quiçá têm um setor de desospitalização para avaliar se a alta está pertinente. Não dispõem de grupo que faça o contato com o auditor de saúde e defina os próximos passos. Essa falta de articulação e comunicação entre hospital e operadora também dificulta muito.

O que enxergo é que, além de uma maneira mais incisiva e direta e um instrumento de classificação desse paciente – a chamada tabela de elegibilidade – no qual, nós como entidade representativa estamos trabalhando neste momento, falta alinhamento e proximidade entre os elos. Precisamos disso para evoluir.

Acredito que a medida que ele seja criado e colocado em prática, será possível melhorar esse fluxo de pacientes para as unidades de transição. A culpa não é de ninguém. Somos parceiros e estamos juntos no mercado de saúde para garantir que o paciente tenha o melhor desfecho clínico e a saúde seja mais sustentável. Nossa missão é comum: oferecer o melhor atendimento, no melhor local para o paciente, que é quem importa e deve estar no centro. Daí a importância de já utilizar os meios disponíveis para alcançar a tão necessária sustentabilidade.

Por Frederico Berardo

*Frederico Berardo é presidente da Associação Brasileira de Hospitais e Clínicas de Transição (ABRAHCT).